2024春季年会発表申込フォーム
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申込者氏名
フリガナ
（全角カタカナ）
所属（企業／学校名）
所属フリガナ
（全角カタカナ）
メールアドレス
（半角英数）
メールアドレス【確認用】
（半角英数）
郵便番号
（半角英数）
郵便物宛先住所
電話番号
（半角英数）
内線
（半角英数）
ファックス番号
（半角英数）
発表論文題目
発表者氏名と所属略称（登壇者に○）（発表者全員の所属がわかるようご記入ください）
例） ○化学花子、物理太郎、計算二郎（分子研、分子研、物性研）
概要（発表プログラム作成用、100字以内）
発表種別
※口頭発表をされる方は、以下のいずれかを選択してください。
・「現地」（会場での発表）
・「オンライン」（オンラインでの発表）
可能であれば「現地」（会場での発表）を推奨いたします。
ポスター発表は、会場のみとします。
口頭発表（現地）
口頭発表（オンライン）
ポスター発表（現地）
*申込者が学生の場合は，以下の項目を「はい」とチェックの上、指導教員の氏名とメールアドレスをご記入ください。
・申込者は学生です ：
はい
いいえ
指導教員氏名
指導教員メールアドレス
（半角英数）
指導教員メールアドレス【確認用】
（半角英数）
連絡事項
※発表順に関すること等、実行委員会への連絡事項やご要望等がございましたら記入してください。
